Plano que negar cobertura terá de justificar por escrito. Entra em vigor hoje.

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Regra vale a partir desta terça-feira. Documento terá de ser encaminhado ao usuário, por carta ou e-mail, em até 48 horas, sob pena de multa de 30.000 reais

aplanossaude

A partir desta terça-feira, as operadoras de saúde que negarem aos pacientes a realização de algum procedimento médico deverão comunicar a decisão por escrito sempre que solicitado pelo cliente. A partir do pedido do segurado, as empresas terão 48 horas para apresentar a justificativa, por correspondência ou meio eletrônico.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora que deixar de fornecer a justificativa por escrito terá de pagar uma multa de 30.000 reais. As novas regras, anunciadas em março, mas que só entram em vigor hoje, também reforçam que os convênios médicos não podem deixar de oferecer cobertura em casos de urgência ou emergência. A desobediência, nesse caso, implica multa de 100.000 reais.

A justificativa, como todo documento oficial, poderá servir como prova de demanda judicial, embora esse “não tenha sido o objetivo da norma”, de acordo com a ANS. “As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais”, disse o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, em entrevista concedida em março.

Aproximadamente 62 milhões de brasileiros contam, hoje, com algum plano de saúde. A ANS informou que, somente no ano passado, a agência recebeu mais de 75.000 reclamações de clientes de operadoras, sendo que 75,7% delas foram relacionadas a alguma negativa de cobertura.

 

http://veja.abril.com.br/noticia/saude/plano-que-negar-cobertura-tera-de-justificar-por-escrito

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Outdoor da campanha contra tabagismo da Unimed

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Unimed é obrigada a custear cirurgia de redução de estômago a conveniada

A 1ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou sentença da comarca da Capital, que condenou a Unimed de Joinville – Cooperativa de Trabalho Médico a arcar com o custo integral da cirurgia bariátrica – de redução do estômago – de Ana Cristina de Abreu.

Segundo os autos, desde 18 de outubro de 2002 Ana Cristina possui contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares com a empresa. Porém, a técnica de enfermagem sofre atualmente de excesso de peso e, por conta disso, vem enfrentando sérios problemas de saúde, entre eles síndrome dos ovários e comprometimento dos músculos e cartilagens de ambos os joelhos. Sustentou que necessita realizar cirurgia de redução do estômago para a perda de peso, mas a Unimed negou o pedido sob alegação de que a patologia é preexistente e, portanto, não coberta pelo plano de saúde.

Condenada em 1º grau, a empresa apelou para o TJ. Sustentou que Ana Cristina é quem deve custear a cirurgia.

“O plano-referência estabelecido na Lei n. 9.656/98, artigo 10, aplicável à espécie, prevê a cobertura das patologias relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Dentre as enfermidades está indicada a obesidade mórbida, sendo devida a cobertura porquanto ausente limitação contratual expressa e válida”, afirmou o relator da matéria, desembargador substituto Stanley da Silva Braga. A decisão da câmara foi unânime.

(Apelação Cível n. 2007.053736-4)

Fonte: TJSC

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Plano de saúde é condenado a pagar R$ 40 mil de indenização por danos morais – 07.10.10

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A Unimed Fortaleza foi condenada a pagar indenização por danos morais de R$ 40 mil a um cliente que teve tratamento negado. Em abril de 2009, o paciente teve diagnosticado um tipo de linfoma raro e de progressão rápida, que poderia levá-lo à morte, mas o seguro não cobriu suas despesas. A decisão foi do juiz Onildo Antônio Pereira da Silva da 23ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza.

O autor argumentou que a Unimed Fortaleza se recusou a pagar o tratamento, mesmo sendo ele conveniado ao plano de saúde. O cliente também apresentou, nos autos, exames e laudos médicos atestando que cirurgia de tal complexidade não poderia ser realizada em hospitais do Ceará, apontando como centro ideal o Hospital Albert Einstein, em São Paulo.

Na ação, o autor pediu que a Unimed fosse responsabilizada pelos custos do tratamento. Solicitou também indenização por danos morais. Em defesa, a empresa alegou que o referido hospital em São Paulo não era conveniado ao plano de saúde e que, por isso, não estava obrigada a arcar com o tratamento. Sobre os danos morais, pediu também a improcedência, por “inexistência de comprovação”.

Na decisão, o juiz Pereira chamou a atenção para o fato de que, uma vez firmado o contrato de prestação de serviço, o plano tem responsabilidades com a contemplação de tratamento de “uma gama de adversidades eventualmente sofridas pelo autor”.

O juiz determinou que o plano de saúde assuma todas as despesas médicas referentes ao transplante de medula óssea e ao tratamento de quimioterapia do paciente.

Segundo o magistrado, ficou provado que o contrato dava o direito ao paciente de ter o tratamento custeado e que o fato de o Hospital Albert Einstein não ser conveniado ao plano “não se apresenta relevante”. Condenou, por fim, a empresa ao custeio de todos os procedimentos que envolvem o transplante de medula óssea do paciente. Julgou ainda procedente o pedido de indenização por danos morais, que arbitrou em R$ 40 mil.


(Processo nº 29040-70.2009.8.06.0001/0)

Fonte: TJCE

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Uniformizada a jurisprudência sobre reajuste dos planos de saúde por mudança da idade

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Ao julgar apelação da UNIMED Porto Alegre contra um cliente, a 1ª Turma Recursal Cível decidiu aprovar a Súmula 20 que fixa a interpretação do colegiado sobre o reajuste das contraprestações dos planos de saúde em razão da mudança na faixa etária do contratante.

O inteiro teor do Acórdão do Recurso, nº 71002534873, relatado no colegiado pelo Juiz de Direito Ricardo Torres Hermann está disponível na Movimentação Processual na página do TJ na internet. Acompanharam o voto do relator os Juízes Leandro Raul Klippel e Fabio Vieira Heerdt. O julgamento ocorreu em 16/10/2010.

A súmula foi divulgada no Diário da Justiça Eletrônico em 27/09/2010.

1ª Turma Recursal Cível

SÚMULA 20

REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTERAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA

Contratos celebrados anteriormente ao CDC – nos contratos de planos de saúde celebrados anteriormente à vigência do Código de Defesa do Consumidor, contendo cláusulas precisas e claras prevendo o reajuste por faixas etárias, impossível revisar o reajuste pactuado com base neste Código.

Contratos firmados entre a vigência do CDC e da Lei dos Planos de Saúde – nos contratos com as mesmas características, celebrados posteriormente à vigência do CDC, mas antes do advento da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etárias de sessenta e setenta anos de idade.

Contratos pactuados entre a Lei dos Planos de Saúde e o Estatuto do Idoso – nos contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 (vigência da Lei 9.656) e 1º de janeiro de 2004 (data do início da vigência do Estatuto do Idoso), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etária de sessenta e setenta anos de idade; nenhum reajuste será aplicável, no entanto, quando o consumidor completar sessenta anos ou mais a contar de 02/01/99 e estiver vinculado ao plano há mais de dez anos.

Contratos celebrados posteriormente ao Estatuto do Idoso – nos contratos assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, não será admissível nenhum reajuste posterior ao implemento de sessenta anos de idade, a não ser a atualização geral autorizada pela ANS incidente sobre todos os contratos, e os reajustes decorrentes de alteração de faixas etárias anteriores ao implemento dessa idade poderão ser revisados com base na RN 63 da ANS e com base nas disposições do CDC.

Repetição do Indébito – em se tratando de erro escusável, há de se estabelecer a devolução simples do cobrado indevidamente pelos planos de saúde em razão da inobservância dos critérios enunciados.

Fonte: TJRS

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Definição de regras para manutenção do plano de saúde para demitidos e aposentados

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A segunda reunião de Câmara Técnica de Regulamentação dos Artigos 30 e 31, que tratam da continuidade da cobertura de plano de saúde para trabalhadores demitidos sem justa causa e aposentados, aconteceu no dia 12 de agosto, no auditório do Hotel Excelsior, no Rio de Janeiro. Aberto pelo diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Mauricio Ceschin, o encontro foi conduzido também pela gerente de Estrutura Normativa de Produtos, Carla Soares, e pela especialista em saúde suplementar e coordenadora dos trabalhos da Câmara Técnica, Cristiane Arruda.

Cristiane Arruda apresentou as propostas da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (PROTESTE), Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon SP), da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e da União Nacional das Instituições de Autogestão na Saúde (UNIDAS). As propostas da Confederação Nacional do Comércio (CNC) e Confederação Nacional da Indústria (CNI), da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE) e da Unimed do Brasil e Uniodonto foram defendidas por seus representantes, atendendo a solicitação dos mesmos.

Ao contrário da primeira reunião, quando os objetivos e questionamentos de conceitos foram apresentados, essa segunda discutiu um grande número de propostas mais concretas em cima dos seguintes temas:

– definição de “contribuição”
– definição de “mesmas condições de cobertura”
– aplicabilidade aos planos antigos
– condições de reajuste
– situação dos aposentados
– contagem do tempo de contribuição
– pagamento de mensalidades
– contratação no mercado de plano para inativos
– definição da expressão “novo emprego”
– comunicação ao beneficiário
– portabilidade
– impacto financeiro

Carla Soares disse, antes de abrir os debates, que apesar do caminho árduo para a chegada a um consenso não há muitas divergências: “nenhum obstáculo impossível de ser ultrapassado”, declarou. Mauricio Ceschin encerrou o encontro dizendo que a Câmara Técnica tinha alguns desafios e que o maior deles era entender que o perfil demográfico do país está mudando, que nos próximos 10 anos a população idosa vai dobrar de tamanho e que só havia duas opções: ou sustentar o seguimento ou ignorá-los. “Precisamos encará-los como parte do setor, e entendermos que isso cria oportunidade para construirmos novos modelos para a saúde suplementar nos despindo de interesses particulares”, conclui agradecendo as valiosas contribuições.

Além dos órgãos e entidades que defenderam propostas participaram da Câmara Técnica representantes dos Ministério da Fazenda e da Saúde, Bradesco Saúde, Nova Central Sindical dos Trabalhadores, Central Única dos Trabalhadores (CUT), Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog), Centro Associativo dos Profissionais de Ensino do Estado de São Paulo (Capesp), Associação Brasileira de Recursos Humanos (ABRH), Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), Sul América, Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (Capesesp).

A terceira reunião da Câmara Técnica ficou agendada para setembro em uma data a ser marcada entre os dias primeiro e 10, quando serão apresentados os pontos já definidos e serão decididos os próximos passos.

Fonte: ANS

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STJ invalida cláusula de exclusividade em contratos entre cooperativa e médicos

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A Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que é inválida cláusula de estatuto social que impõe aos médicos cooperados o dever de exclusividade. De relatoria do ministro Humberto Martins, o colegiado julgou recurso interposto pelo Conselho Administrativo de Desenvolvimento Econômico (Cade) contra decisão proferida pelo Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4).

Em primeira instância, a Unimed Santa Maria, sociedade cooperativa de serviços médicos, ajuizou ação de anulação de procedimento administrativo contra o Cade. Julgada improcedente a ação, a cooperativa interpôs apelação ao TRF4. O tribunal, seguindo entendimento do STJ, deu provimento ao recurso. De acordo com a decisão proferida, seria lícita a cláusula de exclusividade estabelecida pela cooperativa, a fim de que os cooperados não prestassem serviços médicos a outras operadoras de plano ou assistência à saúde, uma vez que o cooperado é sócio e não iria concorrer com ele mesmo.

O Cade argumentou, em recurso ao STJ, que a referida cláusula impedia a entrada e a permanência de concorrentes no mercado geográfico, visto que outras operadoras de assistência à saúde não conseguiriam manter um número aceitável de médicos conveniados. Alegou ainda violação a lei específica. A Unimed, em contrarrazão, afirmou que a cláusula foi julgada válida sob o aspecto da concorrência pela Terceira e Quarta Turmas do Tribunal.

Em voto, o ministro Humberto Martins ressaltou que o precedente citado pela Unimed, da Quarta Turma desta Corte, não se aplica ao presente caso. Segundo o ministro, a previsão regimental não prevê a competência da Quarta Turma para decidir sobre matéria de concorrência, ainda que tenha analisado a questão.

O ministro lembrou que a exigência de exclusividade, prevista na lei que instituiu o regime jurídico das cooperativas, não se aplica aos profissionais liberais, excluindo, portanto, os médicos cooperados. Segundo ele, a lei que dispõe sobre os planos de assistência à saúde veda às operadoras, independentemente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Para o ministro, a exigência de exclusividade inviabiliza a instalação de concorrentes, denotando uma dominação artificial de mercado que impede o ingresso de outros agentes econômicos na área de atuação.

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Em contrato de plano de saúde relação é de consumo

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01/12/2009

A cooperativa de trabalho médico Unimed Norte do Mato Grosso deverá ressarcir uma cliente em R$ 3.150,00 pelos danos experimentados decorrentes da negativa de cobertura de assistência médica e hospitalar contratada, durante internação em hospital particular. A decisão é da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que manteve inalterada a decisão de Primeira Instância por entender que, em se tratando de contrato de adesão abrangido pelo Código de Defesa do Consumidor, os planos de seguro médico devem ser interpretados em favor do usuário.

A apelada foi internada no hospital com cefaléia intensa, hipotermia, sudorese, palidez, febre alta, calafrios, dores generalizadas, enjôos e vômitos, sendo tratada em regime de internação com antibioticoterapia. Contudo, a Unimed se negou a pagar o tratamento, alegando que o contrato não cobriria internação clínica de pacientes com moléstias infecto-contagiosas e de notificação compulsória. A empresa alegou que o contrato firmado com a apelada seria anterior a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos privados de assistência à saúde, e que não existiria opção da migração para outro plano de saúde, mais abrangente, permanecendo válido, portanto, o pacto originário, em sua integralidade.

Contudo, no entendimento do relator do recurso, desembargador Donato Fortunato Ojeda, a relação contratual entre as partes é consumerista e, com isso, impõe a interpretação favorável à parte hipossuficiente, no caso, a apelada. O magistrado explicou que de acordo com o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Portanto, qualquer disposição em contrário ofenderia o disposto no artigo 35-G da Lei nº 9.656/1998, que estabelece que os contratos entre usuários e operadoras são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o magistrado assinalou que a confecção unilateral de cláusulas contratuais pelo economicamente mais forte pode ensejar a necessária adequação do contrato, com o fim de restabelecer o equilíbrio na relação jurídica. Sendo assim, para o desembargador relator a responsabilidade civil da cooperativa apelante em ressarcir os danos experimentados pela apelada está de acordo com o preceituado em lei. A desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas (revisora) e a juíza convocada Cleuci Terezinha Chagas (vogal) acompanharam o entendimento do relator do recurso.

Fonte: TJMT

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Plano de saúde de idosos não pode sofrer reajuste em função da mudança de faixa etária

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A Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, decidiu que haverá de prevalecer nos planos de saúde estabelecidos com os consumidores idosos, apenas os reajustes definidos em lei e no contrato, jamais em virtude da mudança de faixa etária de pessoas com idade superior a 60 anos. O julgamento da Apelação Cível nº 200.2008.021338-8 ocorreu durante a sessão de ontem (29), com a relatoria da desembargadora Maria de Fátima Bezerra Cavalcanti.

O recurso chegou ao Tribunal por meio da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, que não se conformou com a decisão de 1º grau na Ação Revisional movida pela senhora Francisca da Silva que, ao completar 70 anos, teve a mensalidade majorada de R$ 488,22 para R$ 976,52.

A empresa alegou que a cláusula contratual que previa o reajuste da faixa etária dos 70 anos, foi redigida de forma clara, contemplando o princípio do Código de Defesa do Consumidor, e que a apelada tinha pleno conhecimento. “O usuário de plano de saúde tem direito a todas as informações que digam respeito à sua relação com a operadora do plano, sendo que qualquer ato desta que vise tolher ou prejudicar esse direito deve ser repudiado e reparado”, disse a relatora em seu voto.

De acordo com o voto, “se o implemento da idade, realizou-se sob a égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor sujeito ao reajuste estipulado no contrato por mudança de faixa etária, pois o usuário que atingiu a idade de 60 ou 70 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra abusividade de reajuste das mensalidades, pela própria Lei dos Planos de Saúde e, ainda, por efeito reflexo da Constituição Federal que estabelece norma de defesa do idoso no artigo 230”.

O voto da relatora foi acompanhado pelo juiz convocado Rodrigo Marques e pela desembargadora Maria das Neves do Egito, presidente da Segunda Câmara Cível.

Fonte: TJPB

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Paciente será indenizado por cobrança de cirurgia “fora da cobertura do plano”

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A Unimed, Clínica Campo Grande e outros ingressaram recursos no Tribunal de Justiça contra sentença de 1º Grau que anulou títulos de cobrança e as condenou ao pagamento de indenização por danos morais e materiais a J. C. A apelação nº 2008.017701-3, impetrada pela Unimed Campo Grande, foi julgada na sessão desta segunda-feira (24) da 3ª Turma Cível.

Consta nos autos do processo que J. C, no ano de 1986, firmou contrato de plano de saúde familiar com o Hospital Adventista do Pênfico. Em 2003, o titular recebeu um comunicado informando que a administração do plano de saúde passaria a ser de responsabilidade da Unimed Campo Grande, sem prejuízo algum para o beneficiário.

Em virtude de graves problemas cardíacos, J. C. foi internado no setor de emergência do Hospital do Pênfico e dias depois foi submetido a procedimento cirúrgico que consistiu na desobstrução de veias coronarianas que motivaram o enfarto do paciente. Como o local não dispunha de equipamento médico adequado para a realização da cirurgia, J. C. foi transferido para a Clínica Campo Grande, retornando três dias depois para o Hospital do Pênfico.

No entanto, os custos de tais procedimentos clínicos e cirúrgicos foram cobrados do paciente sob o argumento de que estariam fora da cobertura do plano de saúde contratado. Além disso, para a remoção do paciente, foi exigido que sua esposa deixasse cheque caução totalizando R$ 9.000,00, além de assinatura de uma nota promissória em branco. O atendimento médico solicitado como também a ambulância foram cobrados, na ocasião, e totalizaram R$ 1.470,00.

De acordo com o voto do relator , Des. Fernando Mauro Moreira Marinho, sobre o recurso da Unimed que contestou a cobertura do plano, na cláusula do contrato celebrado existe a previsão sobre a realização de “cirurgia torácica e cardiovascular”, reafirmando que a sentença em primeiro grau não negou a vigência dos termos contratuais, complementando em seu voto que “não é admissível, ou sequer razoável, que a atecnia na elaboração de um instrumento contratual sirva de justificativa para negar cobertura a tratamento essencial para a manutenção da vida do apelado”.

O relator acrescentou em seu voto que “o sofrimento experimentado pelo paciente, às portas da morte, que recebe a recusa à cobertura do tratamento, supera o ‘simples aborrecimento’ ou ‘dissabor’, e se enquadra na categoria de dano moral indenizável”.

Diante do exposto, o Des. Fernando Marinho reafirmou que o montante fixado a título de indenização pelos danos morais, no valor de R$ 40.000,00 atendem às particularidades do caso (ressarcir os danos e inibir a ocorrência de novas situações semelhantes). O magistrado ressaltou ainda que o fato aconteceu num momento de vulnerabilidade, atentando contra bens jurídicos mais importantes de um indivíduo, conforme cita “ sua vida e sua dignidade como pessoa humana, que teve tratamento médico essencial posto sob questionamento, em razão de aspectos estritamente patrimoniais”.

Seguindo a posição firmada, por unanimidade, foi negado provimento ao recurso interposto pela Unimed como também pela Clínica Campo Grande e outros, mantendo firme a sentença, tendo em vista que já está pacificado o entendimento de que o regime em que o plano de saúde é administrado, seja público ou privado, não interfere na garantia da aplicação dos direitos de defesa do consumidor estabelecidos.

Fonte: TJMS

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Determinado à operadora de plano de saúde contratar com idoso

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O Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto do TJRS deferiu tutela antecipada para que a Unimed/Ijuí providencie a contratação de plano de saúde negado a homem que fará 60 anos. Conforme o magistrado, é abusiva a negativa em contratar devido à faixa etária. No caso, frisou, a vida é o bem maior a ser protegido, sobretudo por se tratar de pessoa idosa que necessita da cobertura de saúde. “Sendo, a princípio, injusta a recusa da agravada.”

O consumidor de Tupanciretã interpôs Agravo de Instrumento contra a decisão que indeferiu a tutela antecipada para que a Unimed/Ijuí firmasse o contrato de plano de saúde.

Em decisão monocrática, o magistrado ressaltou que o agravante não pode ser submetido à situação de risco desnecessário, ficando sem assistência à saúde, porque operadoras de convênio médico-hospitalar não contratam devido à idade avançada. “Ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, o qual norteia qualquer relação jurídica.”

A lei consumerista reconhece a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, como preceitua o art. 4º, inciso I: “Art. 4º. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: I – reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;”

O Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto ressaltou que o agravante fará 60 anos no final de 2009. “Portanto, trata-se de consumidor idoso, existindo a presunção de vulnerabilidade ainda maior.” Não pode, continuou, ser atingido por práticas comerciais abusivas.

Lembrou, ainda, que o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) tem o objetivo de inclusão social dos idosos, garantindo-lhes tratamento igualitário. Não permite qualquer discriminação das pessoas idosas nos planos de saúde. Veda, inclusive, a cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Considerando que há perigo efetivo de dano irreparável ao recorrente, deferiu a tutela antecipada reformando a decisão em sentido contrário.

Proc. 70029810108

Fonte: TJRS

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