Plano que negar cobertura terá de justificar por escrito. Entra em vigor hoje.

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Regra vale a partir desta terça-feira. Documento terá de ser encaminhado ao usuário, por carta ou e-mail, em até 48 horas, sob pena de multa de 30.000 reais

aplanossaude

A partir desta terça-feira, as operadoras de saúde que negarem aos pacientes a realização de algum procedimento médico deverão comunicar a decisão por escrito sempre que solicitado pelo cliente. A partir do pedido do segurado, as empresas terão 48 horas para apresentar a justificativa, por correspondência ou meio eletrônico.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora que deixar de fornecer a justificativa por escrito terá de pagar uma multa de 30.000 reais. As novas regras, anunciadas em março, mas que só entram em vigor hoje, também reforçam que os convênios médicos não podem deixar de oferecer cobertura em casos de urgência ou emergência. A desobediência, nesse caso, implica multa de 100.000 reais.

A justificativa, como todo documento oficial, poderá servir como prova de demanda judicial, embora esse “não tenha sido o objetivo da norma”, de acordo com a ANS. “As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais”, disse o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, em entrevista concedida em março.

Aproximadamente 62 milhões de brasileiros contam, hoje, com algum plano de saúde. A ANS informou que, somente no ano passado, a agência recebeu mais de 75.000 reclamações de clientes de operadoras, sendo que 75,7% delas foram relacionadas a alguma negativa de cobertura.

 

http://veja.abril.com.br/noticia/saude/plano-que-negar-cobertura-tera-de-justificar-por-escrito

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Plano de saúde fica cada vez mais caro

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Reajuste acima do dos salários compromete renda

Rio – Em 30 anos, o cliente de planos de saúde não terá mais condições de pagar esse tipo de serviço, segundo previsão do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Estudos feitos pela instituição apontam que, em três décadas, o custo vai representar 70% do orçamento do segurado. Atualmente, ele gasta, em média, 7% da renda com planos.

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De acordo com o Idec, as mensalidades desse serviço continuam a ser corrigidas acima da inflação, “ampliando ainda mais o descasamento com a recomposição de renda do consumidor, feita pelo índice de inflação”. Em dois anos, o reajuste dos planos cresceu sete pontos percentuais mais que o índice de variação de preços.

Um consumidor que tem, hoje, 30 anos e renda de R$3 mil e paga R$ 210,00 por um plano individual, compromete 7% com a operadora. Se forem mantidas as condições de reposição salarial e as regras atuais de reajuste para os planos de saúde, quando o consumidor completar 60 anos, a mensalidade terá sofrido acréscimo estimado de 296,79%.

Segundo a economista do Idec, Ione Amorim, se aplicado o reajuste de 163,49% acima da inflação no período, a mensalidade do plano de saúde passaria dos R$ 210,00 para R$ 2.196,28. “Isso representaria 73,21% da renda do cliente e inviabilizaria o pagamento do plano de saúde”, disse a especialista.

Fonte: http://odia.ig.com.br/portal/economia/plano-de-saúde-fica-cada-vez-mais-caro-1.522183

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Operadora de plano de saúde deve custear exame de alta complexidade a cliente

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O desembargador James Siano, da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, confirmou sentença que determinou a uma operadora de plano de saúde a realização de um exame de alta complexidade em um cliente.

A empresa se negava a realizar o procedimento denominado PET CET de Corpo Total (tomografia por emissão de pósitrons, ou simplesmente PET) porque não estaria coberto em contrato e por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Decisão da primeira instância mandou que a empresa-ré custeasse o exame. Contrariada com o resultado, ela apelou.

Segundo o relator, que em decisão monocrática negou provimento ao recurso, “conquanto relevantes os argumentos da apelante, não há como lhe dar guarida, isto porque, nos contrato de consumo, incluindo-se a prestação de assistência médica e hospitalar, as regras restritivas devem ser apresentadas de maneira clara e inequívoca. No caso em exame, a prestadora de serviços limitou-se a negar atendimento ao usuário, sob o argumento de que o exame pretendido não estaria listado no rol da Agência Nacional de Saúde, como se o consumidor fosse técnico e conhecedor dessas tabelas. O próprio contrato celebrado entre as partes não explicita que esse exame estaria excluído. Contrario sensu, se não excluído, ao menos claramente (f. 162) está coberto”.

Apelação nº 0184186-72.2011.8.26.0100

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Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave

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Não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.

Trata-se de ação baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia.

A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava de acordo com os limites impostos na legislação específica. “Ademais, no momento da contratação, foi dada ciência ao representante legal do menor da mencionada cláusula restritiva”, afirmou a decisão.

Entretanto, o tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque não havia motivos para a negativa, uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internação do menor.

Cláusulas – abusivas

A defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de internação.

Sustentou que o titular do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de Saúde Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.

A defesa expôs, ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor.

Em seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

Segundo Salomão, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança.

“O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou Salomão. Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentença em todos os seus aspectos.

REsp 962980

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Unimed é obrigada a custear cirurgia de redução de estômago a conveniada

A 1ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou sentença da comarca da Capital, que condenou a Unimed de Joinville – Cooperativa de Trabalho Médico a arcar com o custo integral da cirurgia bariátrica – de redução do estômago – de Ana Cristina de Abreu.

Segundo os autos, desde 18 de outubro de 2002 Ana Cristina possui contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares com a empresa. Porém, a técnica de enfermagem sofre atualmente de excesso de peso e, por conta disso, vem enfrentando sérios problemas de saúde, entre eles síndrome dos ovários e comprometimento dos músculos e cartilagens de ambos os joelhos. Sustentou que necessita realizar cirurgia de redução do estômago para a perda de peso, mas a Unimed negou o pedido sob alegação de que a patologia é preexistente e, portanto, não coberta pelo plano de saúde.

Condenada em 1º grau, a empresa apelou para o TJ. Sustentou que Ana Cristina é quem deve custear a cirurgia.

“O plano-referência estabelecido na Lei n. 9.656/98, artigo 10, aplicável à espécie, prevê a cobertura das patologias relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Dentre as enfermidades está indicada a obesidade mórbida, sendo devida a cobertura porquanto ausente limitação contratual expressa e válida”, afirmou o relator da matéria, desembargador substituto Stanley da Silva Braga. A decisão da câmara foi unânime.

(Apelação Cível n. 2007.053736-4)

Fonte: TJSC

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Plano de saúde é condenado a pagar R$ 40 mil de indenização por danos morais – 07.10.10

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A Unimed Fortaleza foi condenada a pagar indenização por danos morais de R$ 40 mil a um cliente que teve tratamento negado. Em abril de 2009, o paciente teve diagnosticado um tipo de linfoma raro e de progressão rápida, que poderia levá-lo à morte, mas o seguro não cobriu suas despesas. A decisão foi do juiz Onildo Antônio Pereira da Silva da 23ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza.

O autor argumentou que a Unimed Fortaleza se recusou a pagar o tratamento, mesmo sendo ele conveniado ao plano de saúde. O cliente também apresentou, nos autos, exames e laudos médicos atestando que cirurgia de tal complexidade não poderia ser realizada em hospitais do Ceará, apontando como centro ideal o Hospital Albert Einstein, em São Paulo.

Na ação, o autor pediu que a Unimed fosse responsabilizada pelos custos do tratamento. Solicitou também indenização por danos morais. Em defesa, a empresa alegou que o referido hospital em São Paulo não era conveniado ao plano de saúde e que, por isso, não estava obrigada a arcar com o tratamento. Sobre os danos morais, pediu também a improcedência, por “inexistência de comprovação”.

Na decisão, o juiz Pereira chamou a atenção para o fato de que, uma vez firmado o contrato de prestação de serviço, o plano tem responsabilidades com a contemplação de tratamento de “uma gama de adversidades eventualmente sofridas pelo autor”.

O juiz determinou que o plano de saúde assuma todas as despesas médicas referentes ao transplante de medula óssea e ao tratamento de quimioterapia do paciente.

Segundo o magistrado, ficou provado que o contrato dava o direito ao paciente de ter o tratamento custeado e que o fato de o Hospital Albert Einstein não ser conveniado ao plano “não se apresenta relevante”. Condenou, por fim, a empresa ao custeio de todos os procedimentos que envolvem o transplante de medula óssea do paciente. Julgou ainda procedente o pedido de indenização por danos morais, que arbitrou em R$ 40 mil.


(Processo nº 29040-70.2009.8.06.0001/0)

Fonte: TJCE

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Justiça derruba limitação imposta por plano de saúde

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O juiz da 1ª Vara Cível de Catanduva, José Roberto Lopes Fernandes, concedeu, em 28/9, liminar que anula a cláusula contratual de plano de saúde que prevê a limitação anual de seis sessões de fisioterapia e fonoaudiologia por ano.

A decisão beneficia uma criança com poucos meses de vida e que necessita de tratamento contínuo superior ao número de sessões autorizadas por ano.

O magistrado compartilha do entendimento de que não são válidas cláusulas que imponham limites ao tratamento, já que a quantidade de sessões deriva do estado de saúde do paciente e da indicação de seu médico, não de ato voluntário do doente.

A liminar foi deferida para que a ré disponibilize as sessões necessárias, conforme prescrição médica, e arque com as despesas decorrentes do tratamento. Em caso de descumprimento, fixou-se multa de mil reais por sessão não realizada.

Fonte: TJSP

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Plano de saúde não pode rescindir contrato em razão de idade avançada dos segurados

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29/09/2010 – 08:02 | Fonte: STJ
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados. O entendimento foi unânime. O caso envolve um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e a SulAmérica Seguro Saúde S/A.

Os associados alegam que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que a SulAmérica não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, pois a ocorrência de alta sinistralidade no contrato de plano de saúde possibilita a sua rescisão. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença, ao entendimento de que o “expressivo incremento dos gastos despendidos pelos autores para o custeio do plano de saúde não decorreu da resilição do contrato (extinção por acordo entre as partes), nem de ato ilícito de o que quer que seja, mas da constatação de que o plano de saúde cujo contrato foi extinto perdera o sinalagma (mútua dependência de obrigações num contrato) e o equilíbrio entre as prestações”.

No recurso especial enviado ao STJ, a defesa dos associados pede para que a seguradora mantenha a prestação dos serviços de assistência médica. Quer, assim, a anulação da decisão do tribunal paulista que entendeu que o aumento da mensalidade não ocorreu por causa da rescisão do contrato ou de qualquer outro ato, mas pela constatação de que o contrato do plano de saúde foi extinto pela perda de suas obrigações e do equilíbrio entre as prestações.

Em seu voto, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu a ilegitimidade da APM para figurar na ação e extinguiu o processo, sem a resolução do mérito.

Quanto à legitimidade da rescisão do contrato, a ministra destacou que o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, em janeiro de 2004, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa etária dos segurados.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, o caso em questão não envolve os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.

Processo Resp 1106557

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Definição de regras para manutenção do plano de saúde para demitidos e aposentados

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A segunda reunião de Câmara Técnica de Regulamentação dos Artigos 30 e 31, que tratam da continuidade da cobertura de plano de saúde para trabalhadores demitidos sem justa causa e aposentados, aconteceu no dia 12 de agosto, no auditório do Hotel Excelsior, no Rio de Janeiro. Aberto pelo diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Mauricio Ceschin, o encontro foi conduzido também pela gerente de Estrutura Normativa de Produtos, Carla Soares, e pela especialista em saúde suplementar e coordenadora dos trabalhos da Câmara Técnica, Cristiane Arruda.

Cristiane Arruda apresentou as propostas da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (PROTESTE), Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon SP), da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e da União Nacional das Instituições de Autogestão na Saúde (UNIDAS). As propostas da Confederação Nacional do Comércio (CNC) e Confederação Nacional da Indústria (CNI), da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE) e da Unimed do Brasil e Uniodonto foram defendidas por seus representantes, atendendo a solicitação dos mesmos.

Ao contrário da primeira reunião, quando os objetivos e questionamentos de conceitos foram apresentados, essa segunda discutiu um grande número de propostas mais concretas em cima dos seguintes temas:

– definição de “contribuição”
– definição de “mesmas condições de cobertura”
– aplicabilidade aos planos antigos
– condições de reajuste
– situação dos aposentados
– contagem do tempo de contribuição
– pagamento de mensalidades
– contratação no mercado de plano para inativos
– definição da expressão “novo emprego”
– comunicação ao beneficiário
– portabilidade
– impacto financeiro

Carla Soares disse, antes de abrir os debates, que apesar do caminho árduo para a chegada a um consenso não há muitas divergências: “nenhum obstáculo impossível de ser ultrapassado”, declarou. Mauricio Ceschin encerrou o encontro dizendo que a Câmara Técnica tinha alguns desafios e que o maior deles era entender que o perfil demográfico do país está mudando, que nos próximos 10 anos a população idosa vai dobrar de tamanho e que só havia duas opções: ou sustentar o seguimento ou ignorá-los. “Precisamos encará-los como parte do setor, e entendermos que isso cria oportunidade para construirmos novos modelos para a saúde suplementar nos despindo de interesses particulares”, conclui agradecendo as valiosas contribuições.

Além dos órgãos e entidades que defenderam propostas participaram da Câmara Técnica representantes dos Ministério da Fazenda e da Saúde, Bradesco Saúde, Nova Central Sindical dos Trabalhadores, Central Única dos Trabalhadores (CUT), Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog), Centro Associativo dos Profissionais de Ensino do Estado de São Paulo (Capesp), Associação Brasileira de Recursos Humanos (ABRH), Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), Sul América, Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (Capesesp).

A terceira reunião da Câmara Técnica ficou agendada para setembro em uma data a ser marcada entre os dias primeiro e 10, quando serão apresentados os pontos já definidos e serão decididos os próximos passos.

Fonte: ANS

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O novo Código de Ética Médica e os limites impostos pelo Judiciário

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Entrou em vigor neste ano o novo Código de Ética Médica, depois de vinte anos de vigência do anterior. Segundo informações do conselho responsável pela classe, é um documento atento às determinações da medicina brasileira do século 21, bem como aos avanços tecnológicos, científicos, à autonomia e direitos do paciente.

Comporta ao todo 25 princípios fundamentais, entre os quais o de que a medicina não pode, em nenhuma circunstância, servir ao comércio. Princípios e diretrizes que trazem, em síntese, temas espinhosos para a rotina de profissionais que atuam constantemente sob pressão por resultados, pela manutenção do sigilo e pela cobrança por responsabilidades. Assuntos delicados que, inúmeras vezes, rompem a barreira dos consultórios e chegam aos tribunais. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui vasta jurisprudência sobre os diversos aspectos envolvendo o tema.

O médico, por exemplo, não deve revelar sigilo relacionado a paciente menor, inclusive a seus pais ou representantes, desde que esse tenha capacidade de discernimento e quando o segredo não acarreta dano ao paciente.

O profissional também não pode revelar informações confidenciais obtidas quando do exame de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio colocar em risco a saúde dos demais empregados ou da comunidade. E, ainda, tem a obrigação de avisar ao trabalhador eventuais riscos à saúde advindos de sua atividade laboral.

É vedado, assim, revelar fatos obtidos por desempenho da função, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito. Na investigação de suspeita de crime, por exemplo, o médico estará impedido de revelar assuntos que possam expor o seu cliente a processo penal.

Essa é a situação de um caso a ser julgado pela Quinta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em que a Defensoria Pública de Mato Grosso do Sul pede o trancamento de investigação contra centenas de mulheres suspeitas de fazerem aborto em uma clínica de planejamento familiar, em Campo Grande (MS). O argumento é que a instauração do inquérito não é calcada em prova válida, já que as fichas médicas estariam acobertadas pelo sigilo.

A regra informa que, quando requisitado judicialmente, o prontuário é disponibilizado a um perito médico nomeado pelo juiz. O STJ já julgou inúmeros casos de solicitação de quebra de sigilo feita por requisição de autoridades judiciais. O sigilo, porém, não é absoluto e existe para proteger o paciente.

Foi esse o posicionamento da Corte em um processo em que a instituição se recusava a entregar o prontuário para atender a uma solicitação do Ministério Público, com vistas a apurar as causas de um acidente registrado como queda acidental. No curso de outra investigação criminal, em que o órgão solicitou informações para apuração de crime, a Segunda Turma decidiu que detalhes quanto ao internamento e período de estada para o tratamento não estão ao abrigo do sigilo.

O conselho também recomenda não permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas à reserva profissional. O STJ tem julgados que asseguram que a simples entrega de prontuário médico sem autorização do paciente é fato que, por si só, gera dano moral (AG 1.064.345).

Em uma das ações, o Tribunal considerou que houve dano à viúva em consequência da entrega do prontuário do marido falecido à empresa seguradora responsável pelo plano de saúde do paciente. Os ministros, na ocasião, consideraram que houve violação à ética e que, no máximo, poderia ser fornecido um relatório justificando o tratamento e o tempo de permanência do segurado no hospital.

A Corte também considera que o profissional não pode deixar de expedir laudo quando o paciente for encaminhado para continuação de tratamento em outra unidade da federação. Julgado do STJ registra caso de uma paciente do Rio Grande do Sul que sofreu acidente nas ruas de Brasília e teve de recorrer à via judicial para ter acesso ao diagnóstico, bem como a todas as informações sobre o tratamento no período que ficou internada na cidade. Foram quase trinta dias de coma desassistida de familiares. Segundo o STJ, nesses casos o hospital responde pelo ônus da sucumbência – prejuízo por todos os custos com o processo, além de possíveis danos morais.

De acordo com o artigo 154 do Código Penal, a violação do segredo profissional gera detenção de três meses a 1 ano ou multa. Além de observar o sigilo, o médico deve observar o dever de informar o paciente e obter o seu consentimento a respeito de determinada conduta que pretende aplicar. São princípios também adotados pelo novo Código de Ética da Medicina brasileira. E, segundo o STJ, o médico que deixa de informar o risco de um procedimento recai em negligência e responde civilmente pelos danos decorrentes da lesão.

Exames complementares

Se o sigilo é um assunto que afeta a intimidade do paciente, a responsabilidade é uma questão que afeta diretamente a vida. A jurisprudência sobre o tema registra casos de médicos que, seja por negligência, imprudência ou imperícia, cometem erros graves no exercício da profissão, como inverter o laudo radiográfico na mesa cirúrgica e operar o lado oposto do cérebro do doente ou fazer tratamento para um tumor quando se tratava de uma infecção por vermes. Isso sem contar as agulhas esquecidas. De 2002 a 2008, por exemplo, a quantidade de processos envolvendo erro médico que chegaram ao STJ aumentou 200%.

Um diagnóstico errado acarreta um transtorno psicológico que gera danos morais, estéticos e patrimoniais, além de punição no âmbito penal e disciplinar. O STJ julgou responsável por má prestação de serviço laboratório que forneceu equivocadamente laudo positivo de uma doença sem a ressalva da exigência de exames complementares para comprovação dessa doença.

O Conselho Federal de Medicina recomenda, em seu Código de Ética, que nenhum médico pode se opor a uma segunda opinião e que o paciente tem o direito de ser encaminhado a outro profissional como forma de assegurar o tratamento. Uma estudante de Direito moveu ação de reparação de danos em razão de o laudo radiológico ter errado na formulação do diagnóstico: ela apresentava pneumonia dupla e o profissional ignorou o fato, causando graves consequências posteriores.

A responsabilidade médica, assim como acontece com outros profissionais liberais, é de meio, exceto nas cirurgias plásticas embelezadoras, em que o profissional se compromete com o resultado final. Isso porque o médico não pode garantir a cura, assim como o advogado não pode garantir uma causa, ou o publicitário, vendas líquidas e certas. Mas o médico deve agir com diligência, que é o agir com amor, cuidado e atenção – somada à perícia e ao conhecimento.

Segundo o autor Miguel Kfouri Neto, na publicação “Responsabilidade Civil do Médico”, os processos visando à apuração de responsabilidade por erro médico tem tramitação longa e são de difícil comprovação. “É recomendável que os juízes imprimam especial celeridade a esses feitos, colhendo as provas ainda na flagrância dos acontecimentos”, recomenda.

Os médicos, diferentemente dos hospitais, só respondem diante de culpa e mediante um nexo de causalidade (relação clara de causa e efeito). As instituições hospitalares têm a chamada responsabilidade objetiva, isto é, respondem independentemente de culpa ou nexo causal. De acordo com o Código do Consumidor, é o lesado quem deve provar o dano que tem nas relações contra os fornecedores de serviço, mas, no caso desses profissionais, não é assim que acontece.

Como, no caso, é o médico que detém o conhecimento necessário sobre o ato, o ônus da prova pode ser invertido, de modo que o prejudicado possa apenas apresentar o resultado danoso. De acordo com o STJ, essa inversão não é automática e cabe ao juiz justificá-la. (Resp 437.425)

Prazo de cinco anos

As ações para apuração de falhas médicas podem ser propostas perante os conselhos regionais, para as punições disciplinares, ou na Justiça comum, para punição no âmbito civil ou penal, no foro de domicílio do autor. O prazo para propô-las, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, é de cinco anos, embora o artigo 206, parágrafo 3º, inciso V, do Código Civil, imponha um prazo de três anos. Para eventos anteriores a 11 de janeiro de 2003, o prazo é de vinte anos.

Outra decisão importante do STJ sobre o tema “responsabilidade” é que a União não possui legitimidade para figurar no polo passivo de ação em que se objetiva danos morais decorrentes de erro médico ocorrido em hospital da rede privada, durante atendimento custeado pelo SUS.

Em contrapartida, a prestadora de serviços de plano de saúde tem legitimidade passiva para figurar em casos de indenização por erro médico. Foi o que garantiu uma decisão da Quarta Turma, em julho, em favor de uma paciente que foi internada para fazer coleta de um material num dos seios e teve as duas mamas retiradas sem o seu consentimento.

Resp 494206, Resp 629212, Resp 717900, Resp 467878, Ag1269116, Resp 605435, Resp1051674, Ag 818144, Resp 696284, RMS 14134, HC140123, Resp 540048, RMS 11453, Resp 159527, Ag 1064345, Resp 1133386 e Resp685929

Fonte: STJ

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Em contrato de plano de saúde relação é de consumo

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01/12/2009

A cooperativa de trabalho médico Unimed Norte do Mato Grosso deverá ressarcir uma cliente em R$ 3.150,00 pelos danos experimentados decorrentes da negativa de cobertura de assistência médica e hospitalar contratada, durante internação em hospital particular. A decisão é da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que manteve inalterada a decisão de Primeira Instância por entender que, em se tratando de contrato de adesão abrangido pelo Código de Defesa do Consumidor, os planos de seguro médico devem ser interpretados em favor do usuário.

A apelada foi internada no hospital com cefaléia intensa, hipotermia, sudorese, palidez, febre alta, calafrios, dores generalizadas, enjôos e vômitos, sendo tratada em regime de internação com antibioticoterapia. Contudo, a Unimed se negou a pagar o tratamento, alegando que o contrato não cobriria internação clínica de pacientes com moléstias infecto-contagiosas e de notificação compulsória. A empresa alegou que o contrato firmado com a apelada seria anterior a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos privados de assistência à saúde, e que não existiria opção da migração para outro plano de saúde, mais abrangente, permanecendo válido, portanto, o pacto originário, em sua integralidade.

Contudo, no entendimento do relator do recurso, desembargador Donato Fortunato Ojeda, a relação contratual entre as partes é consumerista e, com isso, impõe a interpretação favorável à parte hipossuficiente, no caso, a apelada. O magistrado explicou que de acordo com o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Portanto, qualquer disposição em contrário ofenderia o disposto no artigo 35-G da Lei nº 9.656/1998, que estabelece que os contratos entre usuários e operadoras são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o magistrado assinalou que a confecção unilateral de cláusulas contratuais pelo economicamente mais forte pode ensejar a necessária adequação do contrato, com o fim de restabelecer o equilíbrio na relação jurídica. Sendo assim, para o desembargador relator a responsabilidade civil da cooperativa apelante em ressarcir os danos experimentados pela apelada está de acordo com o preceituado em lei. A desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas (revisora) e a juíza convocada Cleuci Terezinha Chagas (vogal) acompanharam o entendimento do relator do recurso.

Fonte: TJMT

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Plano de saúde de idosos não pode sofrer reajuste em função da mudança de faixa etária

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A Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, decidiu que haverá de prevalecer nos planos de saúde estabelecidos com os consumidores idosos, apenas os reajustes definidos em lei e no contrato, jamais em virtude da mudança de faixa etária de pessoas com idade superior a 60 anos. O julgamento da Apelação Cível nº 200.2008.021338-8 ocorreu durante a sessão de ontem (29), com a relatoria da desembargadora Maria de Fátima Bezerra Cavalcanti.

O recurso chegou ao Tribunal por meio da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, que não se conformou com a decisão de 1º grau na Ação Revisional movida pela senhora Francisca da Silva que, ao completar 70 anos, teve a mensalidade majorada de R$ 488,22 para R$ 976,52.

A empresa alegou que a cláusula contratual que previa o reajuste da faixa etária dos 70 anos, foi redigida de forma clara, contemplando o princípio do Código de Defesa do Consumidor, e que a apelada tinha pleno conhecimento. “O usuário de plano de saúde tem direito a todas as informações que digam respeito à sua relação com a operadora do plano, sendo que qualquer ato desta que vise tolher ou prejudicar esse direito deve ser repudiado e reparado”, disse a relatora em seu voto.

De acordo com o voto, “se o implemento da idade, realizou-se sob a égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor sujeito ao reajuste estipulado no contrato por mudança de faixa etária, pois o usuário que atingiu a idade de 60 ou 70 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra abusividade de reajuste das mensalidades, pela própria Lei dos Planos de Saúde e, ainda, por efeito reflexo da Constituição Federal que estabelece norma de defesa do idoso no artigo 230”.

O voto da relatora foi acompanhado pelo juiz convocado Rodrigo Marques e pela desembargadora Maria das Neves do Egito, presidente da Segunda Câmara Cível.

Fonte: TJPB

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Justiça decide que plano de saúde de idosa não pode ser reajustado em razão de idade

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O Juiz Marcelo Malizia Cabral, do Juizado da Primeira Vara Cível da Comarca de Pelotas, entendeu não haver motivos para que os planos de saúde tenham seus valores aumentados em razão da idade do cliente.

De acordo magistrado, que proferiu a sentença, os planos de saúde devem obedecer às normas previstas no Estatuto do Idoso e no Código de Defesa do Consumidor, que proíbem a elevação das mensalidades exclusivamente em função da faixa etária.

Além de declarar abusivos os reajustes realizados unicamente em razão da idade, a sentença determinou a devolução dos valores cobrados indevidamente da autora da ação.

As partes ainda poderão recorrer da sentença quando intimadas.

Proc. 10800027516

Fonte: TJRS

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Paciente será indenizado por cobrança de cirurgia “fora da cobertura do plano”

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A Unimed, Clínica Campo Grande e outros ingressaram recursos no Tribunal de Justiça contra sentença de 1º Grau que anulou títulos de cobrança e as condenou ao pagamento de indenização por danos morais e materiais a J. C. A apelação nº 2008.017701-3, impetrada pela Unimed Campo Grande, foi julgada na sessão desta segunda-feira (24) da 3ª Turma Cível.

Consta nos autos do processo que J. C, no ano de 1986, firmou contrato de plano de saúde familiar com o Hospital Adventista do Pênfico. Em 2003, o titular recebeu um comunicado informando que a administração do plano de saúde passaria a ser de responsabilidade da Unimed Campo Grande, sem prejuízo algum para o beneficiário.

Em virtude de graves problemas cardíacos, J. C. foi internado no setor de emergência do Hospital do Pênfico e dias depois foi submetido a procedimento cirúrgico que consistiu na desobstrução de veias coronarianas que motivaram o enfarto do paciente. Como o local não dispunha de equipamento médico adequado para a realização da cirurgia, J. C. foi transferido para a Clínica Campo Grande, retornando três dias depois para o Hospital do Pênfico.

No entanto, os custos de tais procedimentos clínicos e cirúrgicos foram cobrados do paciente sob o argumento de que estariam fora da cobertura do plano de saúde contratado. Além disso, para a remoção do paciente, foi exigido que sua esposa deixasse cheque caução totalizando R$ 9.000,00, além de assinatura de uma nota promissória em branco. O atendimento médico solicitado como também a ambulância foram cobrados, na ocasião, e totalizaram R$ 1.470,00.

De acordo com o voto do relator , Des. Fernando Mauro Moreira Marinho, sobre o recurso da Unimed que contestou a cobertura do plano, na cláusula do contrato celebrado existe a previsão sobre a realização de “cirurgia torácica e cardiovascular”, reafirmando que a sentença em primeiro grau não negou a vigência dos termos contratuais, complementando em seu voto que “não é admissível, ou sequer razoável, que a atecnia na elaboração de um instrumento contratual sirva de justificativa para negar cobertura a tratamento essencial para a manutenção da vida do apelado”.

O relator acrescentou em seu voto que “o sofrimento experimentado pelo paciente, às portas da morte, que recebe a recusa à cobertura do tratamento, supera o ‘simples aborrecimento’ ou ‘dissabor’, e se enquadra na categoria de dano moral indenizável”.

Diante do exposto, o Des. Fernando Marinho reafirmou que o montante fixado a título de indenização pelos danos morais, no valor de R$ 40.000,00 atendem às particularidades do caso (ressarcir os danos e inibir a ocorrência de novas situações semelhantes). O magistrado ressaltou ainda que o fato aconteceu num momento de vulnerabilidade, atentando contra bens jurídicos mais importantes de um indivíduo, conforme cita “ sua vida e sua dignidade como pessoa humana, que teve tratamento médico essencial posto sob questionamento, em razão de aspectos estritamente patrimoniais”.

Seguindo a posição firmada, por unanimidade, foi negado provimento ao recurso interposto pela Unimed como também pela Clínica Campo Grande e outros, mantendo firme a sentença, tendo em vista que já está pacificado o entendimento de que o regime em que o plano de saúde é administrado, seja público ou privado, não interfere na garantia da aplicação dos direitos de defesa do consumidor estabelecidos.

Fonte: TJMS

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Determinado à operadora de plano de saúde contratar com idoso

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O Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto do TJRS deferiu tutela antecipada para que a Unimed/Ijuí providencie a contratação de plano de saúde negado a homem que fará 60 anos. Conforme o magistrado, é abusiva a negativa em contratar devido à faixa etária. No caso, frisou, a vida é o bem maior a ser protegido, sobretudo por se tratar de pessoa idosa que necessita da cobertura de saúde. “Sendo, a princípio, injusta a recusa da agravada.”

O consumidor de Tupanciretã interpôs Agravo de Instrumento contra a decisão que indeferiu a tutela antecipada para que a Unimed/Ijuí firmasse o contrato de plano de saúde.

Em decisão monocrática, o magistrado ressaltou que o agravante não pode ser submetido à situação de risco desnecessário, ficando sem assistência à saúde, porque operadoras de convênio médico-hospitalar não contratam devido à idade avançada. “Ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, o qual norteia qualquer relação jurídica.”

A lei consumerista reconhece a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, como preceitua o art. 4º, inciso I: “Art. 4º. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: I – reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo;”

O Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto ressaltou que o agravante fará 60 anos no final de 2009. “Portanto, trata-se de consumidor idoso, existindo a presunção de vulnerabilidade ainda maior.” Não pode, continuou, ser atingido por práticas comerciais abusivas.

Lembrou, ainda, que o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) tem o objetivo de inclusão social dos idosos, garantindo-lhes tratamento igualitário. Não permite qualquer discriminação das pessoas idosas nos planos de saúde. Veda, inclusive, a cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Considerando que há perigo efetivo de dano irreparável ao recorrente, deferiu a tutela antecipada reformando a decisão em sentido contrário.

Proc. 70029810108

Fonte: TJRS

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