Plano de saúde não pode rescindir contrato em razão de idade avançada dos segurados

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29/09/2010 – 08:02 | Fonte: STJ
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados. O entendimento foi unânime. O caso envolve um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e a SulAmérica Seguro Saúde S/A.

Os associados alegam que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que a SulAmérica não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, pois a ocorrência de alta sinistralidade no contrato de plano de saúde possibilita a sua rescisão. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença, ao entendimento de que o “expressivo incremento dos gastos despendidos pelos autores para o custeio do plano de saúde não decorreu da resilição do contrato (extinção por acordo entre as partes), nem de ato ilícito de o que quer que seja, mas da constatação de que o plano de saúde cujo contrato foi extinto perdera o sinalagma (mútua dependência de obrigações num contrato) e o equilíbrio entre as prestações”.

No recurso especial enviado ao STJ, a defesa dos associados pede para que a seguradora mantenha a prestação dos serviços de assistência médica. Quer, assim, a anulação da decisão do tribunal paulista que entendeu que o aumento da mensalidade não ocorreu por causa da rescisão do contrato ou de qualquer outro ato, mas pela constatação de que o contrato do plano de saúde foi extinto pela perda de suas obrigações e do equilíbrio entre as prestações.

Em seu voto, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu a ilegitimidade da APM para figurar na ação e extinguiu o processo, sem a resolução do mérito.

Quanto à legitimidade da rescisão do contrato, a ministra destacou que o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, em janeiro de 2004, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa etária dos segurados.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, o caso em questão não envolve os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.

Processo Resp 1106557

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Definição de regras para manutenção do plano de saúde para demitidos e aposentados

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A segunda reunião de Câmara Técnica de Regulamentação dos Artigos 30 e 31, que tratam da continuidade da cobertura de plano de saúde para trabalhadores demitidos sem justa causa e aposentados, aconteceu no dia 12 de agosto, no auditório do Hotel Excelsior, no Rio de Janeiro. Aberto pelo diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Mauricio Ceschin, o encontro foi conduzido também pela gerente de Estrutura Normativa de Produtos, Carla Soares, e pela especialista em saúde suplementar e coordenadora dos trabalhos da Câmara Técnica, Cristiane Arruda.

Cristiane Arruda apresentou as propostas da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (PROTESTE), Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon SP), da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) e da União Nacional das Instituições de Autogestão na Saúde (UNIDAS). As propostas da Confederação Nacional do Comércio (CNC) e Confederação Nacional da Indústria (CNI), da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE) e da Unimed do Brasil e Uniodonto foram defendidas por seus representantes, atendendo a solicitação dos mesmos.

Ao contrário da primeira reunião, quando os objetivos e questionamentos de conceitos foram apresentados, essa segunda discutiu um grande número de propostas mais concretas em cima dos seguintes temas:

– definição de “contribuição”
– definição de “mesmas condições de cobertura”
– aplicabilidade aos planos antigos
– condições de reajuste
– situação dos aposentados
– contagem do tempo de contribuição
– pagamento de mensalidades
– contratação no mercado de plano para inativos
– definição da expressão “novo emprego”
– comunicação ao beneficiário
– portabilidade
– impacto financeiro

Carla Soares disse, antes de abrir os debates, que apesar do caminho árduo para a chegada a um consenso não há muitas divergências: “nenhum obstáculo impossível de ser ultrapassado”, declarou. Mauricio Ceschin encerrou o encontro dizendo que a Câmara Técnica tinha alguns desafios e que o maior deles era entender que o perfil demográfico do país está mudando, que nos próximos 10 anos a população idosa vai dobrar de tamanho e que só havia duas opções: ou sustentar o seguimento ou ignorá-los. “Precisamos encará-los como parte do setor, e entendermos que isso cria oportunidade para construirmos novos modelos para a saúde suplementar nos despindo de interesses particulares”, conclui agradecendo as valiosas contribuições.

Além dos órgãos e entidades que defenderam propostas participaram da Câmara Técnica representantes dos Ministério da Fazenda e da Saúde, Bradesco Saúde, Nova Central Sindical dos Trabalhadores, Central Única dos Trabalhadores (CUT), Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog), Centro Associativo dos Profissionais de Ensino do Estado de São Paulo (Capesp), Associação Brasileira de Recursos Humanos (ABRH), Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), Sul América, Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (Capesesp).

A terceira reunião da Câmara Técnica ficou agendada para setembro em uma data a ser marcada entre os dias primeiro e 10, quando serão apresentados os pontos já definidos e serão decididos os próximos passos.

Fonte: ANS

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