Plano que negar cobertura terá de justificar por escrito. Entra em vigor hoje.

__

Regra vale a partir desta terça-feira. Documento terá de ser encaminhado ao usuário, por carta ou e-mail, em até 48 horas, sob pena de multa de 30.000 reais

aplanossaude

A partir desta terça-feira, as operadoras de saúde que negarem aos pacientes a realização de algum procedimento médico deverão comunicar a decisão por escrito sempre que solicitado pelo cliente. A partir do pedido do segurado, as empresas terão 48 horas para apresentar a justificativa, por correspondência ou meio eletrônico.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora que deixar de fornecer a justificativa por escrito terá de pagar uma multa de 30.000 reais. As novas regras, anunciadas em março, mas que só entram em vigor hoje, também reforçam que os convênios médicos não podem deixar de oferecer cobertura em casos de urgência ou emergência. A desobediência, nesse caso, implica multa de 100.000 reais.

A justificativa, como todo documento oficial, poderá servir como prova de demanda judicial, embora esse “não tenha sido o objetivo da norma”, de acordo com a ANS. “As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais”, disse o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, em entrevista concedida em março.

Aproximadamente 62 milhões de brasileiros contam, hoje, com algum plano de saúde. A ANS informou que, somente no ano passado, a agência recebeu mais de 75.000 reclamações de clientes de operadoras, sendo que 75,7% delas foram relacionadas a alguma negativa de cobertura.

 

http://veja.abril.com.br/noticia/saude/plano-que-negar-cobertura-tera-de-justificar-por-escrito

__

Operadora de plano de saúde deve custear exame de alta complexidade a cliente

__

O desembargador James Siano, da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, confirmou sentença que determinou a uma operadora de plano de saúde a realização de um exame de alta complexidade em um cliente.

A empresa se negava a realizar o procedimento denominado PET CET de Corpo Total (tomografia por emissão de pósitrons, ou simplesmente PET) porque não estaria coberto em contrato e por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Decisão da primeira instância mandou que a empresa-ré custeasse o exame. Contrariada com o resultado, ela apelou.

Segundo o relator, que em decisão monocrática negou provimento ao recurso, “conquanto relevantes os argumentos da apelante, não há como lhe dar guarida, isto porque, nos contrato de consumo, incluindo-se a prestação de assistência médica e hospitalar, as regras restritivas devem ser apresentadas de maneira clara e inequívoca. No caso em exame, a prestadora de serviços limitou-se a negar atendimento ao usuário, sob o argumento de que o exame pretendido não estaria listado no rol da Agência Nacional de Saúde, como se o consumidor fosse técnico e conhecedor dessas tabelas. O próprio contrato celebrado entre as partes não explicita que esse exame estaria excluído. Contrario sensu, se não excluído, ao menos claramente (f. 162) está coberto”.

Apelação nº 0184186-72.2011.8.26.0100

__

Uniformizada a jurisprudência sobre reajuste dos planos de saúde por mudança da idade

__

Ao julgar apelação da UNIMED Porto Alegre contra um cliente, a 1ª Turma Recursal Cível decidiu aprovar a Súmula 20 que fixa a interpretação do colegiado sobre o reajuste das contraprestações dos planos de saúde em razão da mudança na faixa etária do contratante.

O inteiro teor do Acórdão do Recurso, nº 71002534873, relatado no colegiado pelo Juiz de Direito Ricardo Torres Hermann está disponível na Movimentação Processual na página do TJ na internet. Acompanharam o voto do relator os Juízes Leandro Raul Klippel e Fabio Vieira Heerdt. O julgamento ocorreu em 16/10/2010.

A súmula foi divulgada no Diário da Justiça Eletrônico em 27/09/2010.

1ª Turma Recursal Cível

SÚMULA 20

REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTERAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA

Contratos celebrados anteriormente ao CDC – nos contratos de planos de saúde celebrados anteriormente à vigência do Código de Defesa do Consumidor, contendo cláusulas precisas e claras prevendo o reajuste por faixas etárias, impossível revisar o reajuste pactuado com base neste Código.

Contratos firmados entre a vigência do CDC e da Lei dos Planos de Saúde – nos contratos com as mesmas características, celebrados posteriormente à vigência do CDC, mas antes do advento da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etárias de sessenta e setenta anos de idade.

Contratos pactuados entre a Lei dos Planos de Saúde e o Estatuto do Idoso – nos contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 (vigência da Lei 9.656) e 1º de janeiro de 2004 (data do início da vigência do Estatuto do Idoso), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etária de sessenta e setenta anos de idade; nenhum reajuste será aplicável, no entanto, quando o consumidor completar sessenta anos ou mais a contar de 02/01/99 e estiver vinculado ao plano há mais de dez anos.

Contratos celebrados posteriormente ao Estatuto do Idoso – nos contratos assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, não será admissível nenhum reajuste posterior ao implemento de sessenta anos de idade, a não ser a atualização geral autorizada pela ANS incidente sobre todos os contratos, e os reajustes decorrentes de alteração de faixas etárias anteriores ao implemento dessa idade poderão ser revisados com base na RN 63 da ANS e com base nas disposições do CDC.

Repetição do Indébito – em se tratando de erro escusável, há de se estabelecer a devolução simples do cobrado indevidamente pelos planos de saúde em razão da inobservância dos critérios enunciados.

Fonte: TJRS

__

Justiça Federal determina à ANS que não permita reajuste de planos de saúde para idosos

__

A Justiça Federal em Minas Gerais determinou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mude todas as suas resoluções, para que os idosos não sofram reajuste nos planos de saúde ao completarem 60 anos de idade.

O juiz Lincoln Pinheiro Costa, da 20ª Vara Federal em Belo Horizonte, tomou a decisão com base no Estatuto do Idoso, que proíbe a variação de valor por faixa etária nos contratos dos clientes com mais de 60 anos.

De acordo com o Ministério Público Federal em Minas Gerais, responsável por mover a ação e que divulgou ontem (18) a decisão do juiz federal, a resolução da ANS, que estipula variação de preço por faixa etária, desrespeita o estatuto. Outro argumento do MPF é de que as operadoras dos planos alegam que as regras da ANS valem apenas para os contratos firmados depois de janeiro de 2004, quando o estatuto passou a vigorar.

Fonte: Ag. Brasil

__


Agência Nacional de Saúde tem que mudar resolução para impedir reajuste abusivo de planos de saúde

__

O Ministério Público Federal (MPF) em Belo Horizonte obteve uma importante vitória em defesa dos direitos das pessoas idosas. O juiz da 20ª Vara da Justiça Federal concedeu liminar na ação civil pública nº 2009.38.00.020753-8, ajuizada pelo MPF no último dia 5 de agosto, e obrigou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a adequar suas resoluções, “de modo a assegurar que nenhum idoso, em todo o país, tenha sua contraprestação nos planos de saúde aumentada apenas em razão de atingir a idade de 60 anos”.

O juiz ainda determinou que a ANS dê ampla divulgação à decisão, exigindo de todas as operadoras de planos de saúde no Brasil o cumprimento do Estatuto do Idoso.

A ação contesta o teor da Resolução 63/03, da ANS, e da Resolução 06/08, do Conselho de Saúde Suplementar, porque ambas, ao estabelecerem regras para a variação de preço por faixa etária a serem seguidas pelos planos de saúde, teriam descumprido o Estatuto do Idoso e o Código de Defesa do Consumidor. Para o MPF, essas leis contêm normas de ordem pública que devem prevalecer sobre quaisquer cláusulas contratuais.

O Estatuto do Idoso proíbe a discriminação do idoso nos planos de saúde por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade. No entanto, as operadoras, amparadas pela Agência Nacional de Saúde, alegam que a regra somente se aplica aos contratos firmados depois de 2004, ano em que o Estatuto entrou em vigor.

Para o juiz, “a liberdade de contratar encontra limite na função social do contrato”. E a função social de um contrato de prestação de serviço de atendimento médico-hospitalar é assegurar o acesso à saúde ao contratante. Logo, a lei nova, o Estatuto do Idoso, não só protege os idosos que firmaram contrato e completaram 60 anos de idade após a sua entrada em vigor, como também aqueles que firmaram contrato anteriormente a 01/01/2004, independentemente da data em que completaram 60 anos de idade”.

Nem mesmo a alegação do ato jurídico perfeito foi aceita. É que, segundo a decisão judicial, o artigo 2035, do novo Código Civil, mudou a interpretação tradicional desse conceito, excluindo de seu alcance as “relações jurídicas continuativas, ou seja, aquelas que se iniciam na vigência da lei antiga e continuam produzindo efeitos na vigência da lei nova”. Por isso, a agência reguladora não pode fechar os olhos a esta realidade, caso contrário, “estaríamos nos omitindo diante de uma flagrante ofensa ao princípio constitucional da isonomia, permitindo que idosos, em igualdade de condições, sejam tratados desigualmente”.

A ANS terá o prazo de 60 dias para comprovar, nos autos, o cumprimento da decisão.

Fonte: MPF

__

%d blogueiros gostam disto: