Plano que negar cobertura terá de justificar por escrito. Entra em vigor hoje.

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Regra vale a partir desta terça-feira. Documento terá de ser encaminhado ao usuário, por carta ou e-mail, em até 48 horas, sob pena de multa de 30.000 reais

aplanossaude

A partir desta terça-feira, as operadoras de saúde que negarem aos pacientes a realização de algum procedimento médico deverão comunicar a decisão por escrito sempre que solicitado pelo cliente. A partir do pedido do segurado, as empresas terão 48 horas para apresentar a justificativa, por correspondência ou meio eletrônico.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora que deixar de fornecer a justificativa por escrito terá de pagar uma multa de 30.000 reais. As novas regras, anunciadas em março, mas que só entram em vigor hoje, também reforçam que os convênios médicos não podem deixar de oferecer cobertura em casos de urgência ou emergência. A desobediência, nesse caso, implica multa de 100.000 reais.

A justificativa, como todo documento oficial, poderá servir como prova de demanda judicial, embora esse “não tenha sido o objetivo da norma”, de acordo com a ANS. “As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais”, disse o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, em entrevista concedida em março.

Aproximadamente 62 milhões de brasileiros contam, hoje, com algum plano de saúde. A ANS informou que, somente no ano passado, a agência recebeu mais de 75.000 reclamações de clientes de operadoras, sendo que 75,7% delas foram relacionadas a alguma negativa de cobertura.

 

http://veja.abril.com.br/noticia/saude/plano-que-negar-cobertura-tera-de-justificar-por-escrito

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Operadora de plano de saúde deve custear exame de alta complexidade a cliente

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O desembargador James Siano, da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, confirmou sentença que determinou a uma operadora de plano de saúde a realização de um exame de alta complexidade em um cliente.

A empresa se negava a realizar o procedimento denominado PET CET de Corpo Total (tomografia por emissão de pósitrons, ou simplesmente PET) porque não estaria coberto em contrato e por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Decisão da primeira instância mandou que a empresa-ré custeasse o exame. Contrariada com o resultado, ela apelou.

Segundo o relator, que em decisão monocrática negou provimento ao recurso, “conquanto relevantes os argumentos da apelante, não há como lhe dar guarida, isto porque, nos contrato de consumo, incluindo-se a prestação de assistência médica e hospitalar, as regras restritivas devem ser apresentadas de maneira clara e inequívoca. No caso em exame, a prestadora de serviços limitou-se a negar atendimento ao usuário, sob o argumento de que o exame pretendido não estaria listado no rol da Agência Nacional de Saúde, como se o consumidor fosse técnico e conhecedor dessas tabelas. O próprio contrato celebrado entre as partes não explicita que esse exame estaria excluído. Contrario sensu, se não excluído, ao menos claramente (f. 162) está coberto”.

Apelação nº 0184186-72.2011.8.26.0100

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Agência Nacional de Saúde tem que mudar resolução para impedir reajuste abusivo de planos de saúde

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O Ministério Público Federal (MPF) em Belo Horizonte obteve uma importante vitória em defesa dos direitos das pessoas idosas. O juiz da 20ª Vara da Justiça Federal concedeu liminar na ação civil pública nº 2009.38.00.020753-8, ajuizada pelo MPF no último dia 5 de agosto, e obrigou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a adequar suas resoluções, “de modo a assegurar que nenhum idoso, em todo o país, tenha sua contraprestação nos planos de saúde aumentada apenas em razão de atingir a idade de 60 anos”.

O juiz ainda determinou que a ANS dê ampla divulgação à decisão, exigindo de todas as operadoras de planos de saúde no Brasil o cumprimento do Estatuto do Idoso.

A ação contesta o teor da Resolução 63/03, da ANS, e da Resolução 06/08, do Conselho de Saúde Suplementar, porque ambas, ao estabelecerem regras para a variação de preço por faixa etária a serem seguidas pelos planos de saúde, teriam descumprido o Estatuto do Idoso e o Código de Defesa do Consumidor. Para o MPF, essas leis contêm normas de ordem pública que devem prevalecer sobre quaisquer cláusulas contratuais.

O Estatuto do Idoso proíbe a discriminação do idoso nos planos de saúde por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade. No entanto, as operadoras, amparadas pela Agência Nacional de Saúde, alegam que a regra somente se aplica aos contratos firmados depois de 2004, ano em que o Estatuto entrou em vigor.

Para o juiz, “a liberdade de contratar encontra limite na função social do contrato”. E a função social de um contrato de prestação de serviço de atendimento médico-hospitalar é assegurar o acesso à saúde ao contratante. Logo, a lei nova, o Estatuto do Idoso, não só protege os idosos que firmaram contrato e completaram 60 anos de idade após a sua entrada em vigor, como também aqueles que firmaram contrato anteriormente a 01/01/2004, independentemente da data em que completaram 60 anos de idade”.

Nem mesmo a alegação do ato jurídico perfeito foi aceita. É que, segundo a decisão judicial, o artigo 2035, do novo Código Civil, mudou a interpretação tradicional desse conceito, excluindo de seu alcance as “relações jurídicas continuativas, ou seja, aquelas que se iniciam na vigência da lei antiga e continuam produzindo efeitos na vigência da lei nova”. Por isso, a agência reguladora não pode fechar os olhos a esta realidade, caso contrário, “estaríamos nos omitindo diante de uma flagrante ofensa ao princípio constitucional da isonomia, permitindo que idosos, em igualdade de condições, sejam tratados desigualmente”.

A ANS terá o prazo de 60 dias para comprovar, nos autos, o cumprimento da decisão.

Fonte: MPF

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